代序：血脂的健康角色──知所當知，行所當行

台灣血脂衛教協會在 2015 年出版了《高血脂症――心血管疾病的殺手》一書，今年希望將血脂的健康常識，再用問答方式闡述正確、清楚，於是又出版了《血脂 72 問》，我認為這是一本有實用價值的衛教參考書，應該推薦給大家。

從 1970 年代啟用降脂聖藥―― Statin，到 2002 年美國的治療指引，奉行多年後，2011 年歐洲 ESC/EAS 血脂異常特別委員會頒發新的治療指引，2012 年歐洲心臟學會會同其他預防醫學會的專案會議更新治療指引。2013 年 AHA/ACC 新的治療版本於焉出現，血脂治療在臨床醫學實用世界也夠熱鬧。

2013 年高脂血治療指引認定：(1) 年齡在 21 歲以上冠心病及腦中風病人，都要用高強度的 Statin 治療；(2) 未有心血管病，年齡在 21 歲以上，只要 LDL-C 大於 190 mg/dL，就要高強度 Statin 治療；(3) 年齡在 40 ～ 75 歲的糖尿病人，只要 LDL-C 大於 70 mg/dL 或 10 年心血管病風險高於 7.5％，也要高強度 Statin 治療，但風險度低於 7.5％，則以中強度 Statin 治療。本指引重點在於降低心血管病的致病率及死亡率，非以降低血清 LDL-C 濃度為治療目標。

所謂「高強度 Statin 治療」是以降低 LDL-C 50％以上為治療模式，而所謂「中強度 Statin 治療」，是以降低 LDL-C 30 ～ 49％為模式。

按照 ACC/AHA 的新指引，將 Statin 治療高脂血相關心血管病標準治療放寬，勢將多增病人，據估計美國將多增 1,280 萬病人，其中 1,040 萬人是 60 ～ 75 歲成人，醫療用費必定大增。這樣一來我們捉襟見肘的全民健保又要面對挑戰了。

降低病人的血液 LDL-C 可減少心血管病的風險，從早期 4S 到近年 PROVE-IT 及 IDEAL 的大型 Statin 試驗，其血脂控制在治療目標下的病人，仍有 15 ～ 37％會罹患心血管病，不能完全免疫，這就是所謂的「心血管病殘留危險因素」(Residual cardiovascular risk factors )，是當今重要的臨床課題。

HDL-C 有許多生理學的功能，不只搬走血管壁上的 LDL-C，還有抗氧化作用，抑制血管發炎及栓塞發生，改善內皮細胞功能及修復效能，增強胰島素敏感度及胰腺胰島素的產量。

低 HDL- C 的原因與中廣肥胖及糖尿病有關，減肥、多運動及戒菸都可增加 HDL-C 的數量。以藥物提升血清 HDL-C 不盡然可行，或許生活習慣的改造，才是當務之急。

再者，血液中低 HDL-C 及高 Triglyceridemia 也是常見的心血管病的獨立性危險因素，但真確角色仍舊存有爭論，增加血液中 HDL-C 或降低 Triglyceridemia，依然罹患心血管病大有人在。其他血液中小又濃的 LDL 顆粒（Small、dense LDL particle）胰島素阻抗性代謝症候群的病人，或者提高血液 HDL-C 可減少心血管病的說法，都是有待更確定的研究結果才能定論。

心血管病的 Statin 治療也有臨床困惑，部份病人經最高治療劑量罔效，或病人不耐此藥的副作用，只能另闢蹊徑。近年美國 FDA 核准 Evolocumab & Alirocumab 上市，兩者俱是 PCSK9（Proprotein convertase subtilsin-kexin type 9 ) 抗體，可減少 LDL-C 約在 50 ～ 60％之譜，或許有助於治療高脂血，但這樣高的藥效是禍是福，需要時間考驗。

近年有關 Statin 併發糖尿病的說法，有待澄清。截至 2012 年的 27 個大型臨床試驗，只有 6 個提示 Statin 與糖尿病初發有關，但英國的 WOSCOPS 研究反而認定 Pravastatin 可減少 30％糖尿病的發生。後來的 HOPE-3 經過 5.6 年長程追蹤，都未發現 Rousvastatin 與糖尿病關係。只有 JUPITTER 報告 Rousvastatin 使用者有 25％併發糖尿病，不過這是個著重 Primary prevention 心血管防治的研究，並非以 statin 與糖尿病相關為目標，而且僅只 1.9 年的觀察，意外的發現尚難定論。

有一個說法認為血脂中燐脂 (Phospholipid ) 是神經之外層髓素組織成分，過度地降血脂藥恐將降低神經傳導功能，但是丹麥的全國登錄資料，並沒有 Statin 與老年失智症、神經傷變有關，只有與巴金森病（Parkin-sonism）或許有關，值得大家注意。

2016 年丹麥這個全民研究報告，值得成為大眾正確的教案，用以警惕。2001 年有少數研究揭露 Statin 的副作用，在媒體推波助瀾風潮下，影響所及，導致不少病人私自停用降血脂的藥物，歷經十多年，結果全國生命資料統計增加了 18％的心肌梗塞及心血管病死亡病例。或許「知所當知，行所當行」，才是當今的健康守則。

《血脂 72 問》是一本通俗衛教好書，告訴讀者有關高脂血的診療實證醫學，本序文特別兼及一些發展中的高脂血治療進展，用以呼籲大家注意。